Calmaspray w terapii szumów usznych

Raport ze wstępnej oceny skuteczności preparatu.

Dr n. med. Grażyna Bartnik
Sensor Cliniq – Poradnia Audiologiczno-Foniatryczna
Warszawa, Szlenkierów 1.

Wprowadzenie

Charakterystyka szumów usznych
Szumy uszne subiektywne – są odczuciem dźwięku, które wynika wyłącznie z aktywności w obrębie układu nerwowego bez jakiejkolwiek odpowiadającej aktywności wibracyjnej, mechanicznej w obrębie ślimaka. Szumy subiektywne określane są potocznie słowem ‘tinnitus’ (łac. tinnire-dzwonienie) i opisywane są przez pacjentów w różny sposób. Czasami jest to dzwonienie, ale także odbierane są jako pisk, gwizd, świst, szum wiatru, szum morza, dźwięk uciekającej pary, szum muszli, bulgotanie, tętnienie, pukanie, dudnienie, szelest gniecionego papieru i wiele innych dźwięków. Mogą być odczuwane w jednym uchu, obu uszach lub w głowie. Mogą istnieć okresowo lub stale.  Na jeden rodzaj szumu może się nakładać inny, czasami pacjenci słyszą kilka różnych dźwięków jednocześnie. W zależności od czasu trwania, wyróżniamy szumy ostre – powstałe nie dalej niż przed 3-ma miesiącami i szumy przewlekłe, które trwają często wiele lat.
Szumy uszne traktowane są w różny sposób także pod względem dokuczliwości. Z jednej strony znajdują się pacjenci dla których odczuwany szum nie stanowi w ogóle problemu. Niektórych tylko drażni i denerwuje w różnym stopniu. Dalej są osoby, którym szum przeszkadza jedynie w ciszy, np.: podczas zasypiania i po przebudzeniu, zakłóca koncentrację i skupienie nad książką, relaks lub wypoczynek. U innych uniemożliwia wykonywanie różnych czynności codziennych, dezorganizuje życie rodzinne i osobiste, zakłóca lub uniemożliwia pracę zawodową. W skrajnych przypadkach doprowadza do głębokiej rozpaczy i depresji powodując cierpienie i rujnując w znacznym stopniu normalne życie.
Tinnitus stanowi ponad 95 % wszystkich spotykanych szumów usznych.
Ta całkowicie subiektywna dolegliwość ma charakter fantomowej percepcji w odróżnieniu od szumów obiektywnych, zwanych również dźwiękami somatycznymi (somatosounds), które spotyka się znacznie rzadziej i które są tworzone w podobny sposób jak zewnętrzne dźwięki. Jak sama nazwa wskazuje, tinnitus czyli szumy subiektywne słyszalne są tylko przez osobę, której dokuczają i nawet przy pomocy najnowocześniejszej aparatury nie jest dziś możliwe zarejestrowanie ich dźwięku. Ocena psychoakustyczna większości szumów subiektywnych pokazuje, że odczucie szumu różni się w zasadniczy sposób od dźwięku zewnętrznego. W maskowaniu nie ma korelacji z częstotliwością dźwięku maskującego. Maskowanie kontrlateralne jest zwykle tak samo skuteczne jak ipsilateralne - co według niektórych badaczy sugeruje centralny mechanizm tego zjawiska. W przeciwieństwie do maskowania zewnętrznych dźwięków, maskowanie szumu zwykle wymaga wzmożonej intensywności maskującego bodźca przez kilka minut. Czasami szum nie daje się zamaskować w ogóle. Niemożliwe jest słyszenie szumu przez osoby trzecie oraz obserwuje się tzw. „inhibicję resztkową” tzn. brak odczuwania szumów przez krótki czas po zakończeniu maskowania.

Epidemiologia szumów usznych
Biorąc pod uwagę częstość występowania szumów usznych oraz dolegliwości jakie wywołują, można śmiało powiedzieć, że jest to w dużej mierze problem społeczny. Szacuje się, że szumy uszne o znaczeniu klinicznym, czyli trwające dłużej niż 5 minut odczuwa kilkanaście procent całego społeczeństwa świata. Z badań Colesa 1987 przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wynika, że około 40% osób dorosłych odczuwa szumy uszne. Z tego u 8% szumy są bardzo uciążliwe, a u 0,5% - czyli ponad 200 tysięcy osób nie pozwalają na prowadzenie normalnego życia. Z kolei w Niemczech żyje ponad 400 tysięcy osób, dla których szumy uszne są bardzo dużym problemem, często w znaczący sposób utrudniającym życie. W Stanach Zjednoczonych szumy uszne dotyczą aż 40 milionów osób i dla co czwartej stanowią istotny problem. Tak więc u miliona Amerykanów szumy uszne uniemożliwiają prowadzenie normalnego życia. Średnio w świecie, szumy uszne są zjawiskiem nieznacznie częściej występującym u kobiet, dotyczą każdego wieku (choć ich częstość rośnie wraz z wiekiem) i każdej rasy.
Z badań przeprowadzonych w Polsce na przełomie 1998/1999 roku przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu wynika, że szumy uszne odczuwa co piąty dorosły Polak (powyżej 18 roku życia), natomiast stałe szumy uszne ma około 5% naszej populacji. Szumy okresowe mają z czasem tendencję do przechodzenia w szumy o charakterze stałym.  Wśród osób w wieku 55-64 lat stałe szumy uszne ma co dziesiąty Polak, a w wieku 75 lat i więcej lat już co piąty.  

Patofizjologia szumów usznych
Szumy uszne stanowią wciąż nierozwiązany problem zarówno z punktu widzenia naukowców jak i klinicystów zajmujących się tym zjawiskiem. Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić zjawisko powstawania szumów usznych.  
Generacja patologicznej aktywności neuronalnej jest najprawdopodobniej pierwszym krokiem w drodze do rozwinięcia się zjawiska szumu usznego. Pojawienie się tej patologicznej aktywności neuronalnej wyzwala mechanizmy odpowiedzialne za jej wykrywanie, wzmocnienie, postrzeganie, podtrzymywanie i ostatecznie percepcję w korze mózgowej różnorakich dźwięków nazywanych szumami usznymi. Wtedy dopiero dochodzi do aktywacji układów odpowiedzialnych za reakcje emocjonalne i obronne w odpowiedzi na szumy. Za wykrywanie, postrzeganie i odczucie szumów oraz związane z tym reakcje emocjonalne odpowiedzialne są ośrodki podkorowe, kora mózgu, układ limbiczny i autonomiczny układ nerwowy.
Obserwacje kliniczne potwierdzają tezę, że najczęstszą lokalizacją generatora szumów jest ślimak czyli ucho wewnętrzne. Wiele mechanizmów ślimakowych może być odpowiedzialnych za generację nieprawidłowej aktywności neuronalnej postrzeganej następnie jako szumy uszne. Sugeruje się, że pewne zaburzenia biochemiczne, dotyczące np. biosyntezy białek (kalmoduliny, neurotransmiterów, białek kanałów jonowych) mogą prowadzić do zaburzeń metabolizmu komórki, które stają się źródłem szumu. Szczególną rolę przyznaje się zaburzeniom stężenia kwasu glutaminowego w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Wydaje się prawdopodobne, że to właśnie kwas glutaminowy jest neurotransmiterem komórek słuchowych wewnętrznych (inner hair cells – IHCs). Istnieją prawdopodobnie dwa rodzaje receptorów glutaminowych we włóknach aferentnych typu I: N-metyl-D-asparaginian (NMDA) oraz AMPA (kwas alfa-amino-3-hydroxy-5-metylo-4-isoxazono-propionowy). Determinują one spontaniczną i wywołaną dźwiękiem aktywność nerwu ślimakowego. Według niektórych badaczy patologiczne pobudzanie receptorów kwasu glutaminowego znajdujących się na zakończeniach dendrytów może powodować depolaryzację włókien aferentnych i impulsację nerwową w drogach słuchowych, subiektywnie odczuwaną jako tzw. cochlear - synaptic tinnitus (CST). Tak więc szumy mogą być generowane dzięki zwiększonej transmisji synaptycznej pomiędzy komórkami słuchowymi wewnętrznymi (IHCs) i włóknami nerwu ślimakowego (n.VIII). Najczęściej dochodzi do niej poprzez zwiększone wydzielanie neurotransmiterów do szczeliny synaptycznej, spowodowane zaburzeniami jonowymi, głównie jonów Ca, spadkiem aktywności enzymu rozkładającego kwas glutaminowy oraz zmniejszeniem hamującego wpływu układu eferentnego na przekaźnictwo nerwowe w synapsie aferentnej.

Terapia szumów usznych
Terapia pacjenta z szumami usznymi stanowi wciąż istotny problem kliniczny i budzi wiele kontrowersji. Wynika to z faktu, że tinnitus jest doznaniem subiektywnym i nie istnieją do dzisiaj obiektywne metody jego pomiaru. Zaburzenia mechanizmów ślimakowych są najczęściej źródłem i przyczyną generacji zmienionej aktywności neuronalnej odczytywanej następnie jako szumy uszne. Jednak za ich dokuczliwość, intensywność i trwałość odpowiadają procesy toczące się w centralnym układzie nerwowym człowieka. Tinnitus jako zjawisko fantomowe, ma tendencje do zapisywania się w tzw. pamięci mózgowej, co tłumaczy jego zazwyczaj przewlekły charakter. W terapii utrwalonych szumów usznych dąży się do ich habituacji czyli przyzwyczajenia pacjenta do szumów, co w praktyce oznacza zmniejszenie ich postrzegania i złagodzenie negatywnych emocji i reakcji na szumy. W przypadkach tych chodzi o ‘zresetowanie’ pamięci fantomowej, która odpowiada za przewlekłe odczuwanie szumów. W terapii szumów ostrych stosuje się różne metody prowadzące do poprawy funkcji ucha wewnętrznego (jako generatora ostrych szumów) poprzez zmianę impulsacji w drodze słuchowej (elektrostymulacja), poprawienie metabolizmu ucha wewnętrznego, ukrwienia elementów zmysłowych w ślimaku, poprawienie gospodarki wapniowej (mikroelementy, leki naczyniowe, witaminy, suplementy diety), przeciwzapalne i p-obrzękowe stosowane miejscowo i ogólnie (sterydy) poprawiające dotlenienie organizmu (komory hiperbaryczne) itp.

Zastosowanie antagonistów kwasu glutaminowego
Niektórzy autorzy uważają, że najczęstszą formą szumu ostrego jest tzw. szum synaptyczny ang. cochlear-synaptic-tinnitus (CST). W warunkach patologicznych, uwalnianie i wychwyt kwasu glutaminowego są zaburzone, co w efekcie prowadzi do zwiększenia jego stężenia w szczelinach synaptycznych i tworzenia patologicznej impulsacji nerwowej we włóknach nerwu słuchowego. Dodatkowo stres oksydacyjny, wolne rodniki, niedobór energii w komórce – pogłębiają ten proces poprzez zaburzenia elektrolitowe w komórkach słuchowych wewnętrznych.  Zgodnie z tą hipotezą, celem terapeutycznym w tych przypadkach  jest doprowadzenie receptorów glutaminowych do ich fizjologicznej funkcji poprzez zablokowanie nadmiaru kwasu glutaminowego w synapsie. Ma to również doprowadzić do zablokowania patologicznej aktywności neuronalnej, która następnie jest rozpoznawana jako szumy uszne.

Cel pracy
Celem badania była wstępna ocena skuteczności preparatu Calmaspray u pacjentów z szumami usznymi. Calmaspray składa się z: wody oczyszczonej, soli morskiej, karoweryny i methyloparabenu. Oprócz działania czyszczącego ucho zewnętrzne, Calmaspray, dzięki karowerynie,  ma działać również na ucho wewnętrzne. Karoweryna - jako pochodna chinoksaliny - jest antagonistą kwasu glutaminowego. Ma działanie hamujące impulsację neuronalną w synapsie nerwowej poprzez blokowanie receptorów AMPA, a w większych dawkach również receptorów NMDA. Calmaspray podaje się w formie sprayu do ucha zewnętrznego. Dzięki bogatemu unaczynieniu ucha i okolicy błony bębenkowej, preparat wraz z krwią  dociera do przestrzeni ucha wewnętrznego.

Materiał i metoda
Badanie przeprowadzono na 20 osobach z szumami usznymi w wieku od 31 do 47 lat. Wśród badanych było 8 kobiet i 12 mężczyzn. Wszyscy pacjenci w dniu pierwszej wizyty zostali przebadani laryngologicznie i audiologicznie. Wszyscy zgłaszali stałe szumy uszne: trwające około 3 miesięcy (w 5 przypadkach) i nie więcej niż 5 lat w pozostałych 15-tu osób. W 13 przypadkach szumy były w jednym uchu, w 7-miu pozostałych w obu uszach. Spośród 20 badanych u 8-miu nie stwierdzono niedosłuchu, u pozostałych 12-tu rozpoznano lekki niedosłuch odbiorczy o charakterze czuciowo-nerwowym dla częstotliwości powyżej 4 kHz.
Wszyscy zostali dokładnie poinformowani na czym badanie ma polegać i po wyrażeniu zgody na badanie, każda z zakwalifikowanych osób otrzymała po 3 egzemplarze kwestionariuszy: kwestionariusz V1 (Dzień 0), kwestionariusz V1 (dzień56) oraz kwestionariusz zadowolenia V2. Każdy pacjent otrzymał numer skryningowy (według kolejności zgłoszeń od 1 do 20), którym razem z inicjałami posługiwano się do końca badania. Każdy badany otrzymał 1 opakowanie preparatu Calmasprayu z dokładnymi instrukcjami jak ma stosować preparat tzn. zapuszczać 2 razy dziennie do ucha z szumami i odczekać chwilę w pozycji na boku żeby preparat się wchłonął. W dniu kwalifikacji do badania każdy pacjent wypełnił kwestionariusz skuteczności V1 (dzień 0) oceniając stan szumów przed zastosowaniem Calmaspray.  Kwestionariusz V56 (oceniający stan szumów w miesiąc po zakończeniu Calmaspray) został wypełniony przez każdą badaną osobę w 56 dniu od rozpoczęcia badania. W tym czasie każdy badany wypełnił również kwestionariusz zadowolenia. Oba kwestionariusze zostały odesłane do kliniki (miejsca przeprowadzanego badania) w 56 dniu od rozpoczęcia badania.

Wyniki: stan szumów usznych po zastosowaniu preparatu Calmaspray

Porównanie wyników z kwestionariuszy: V1 i V56 pozwoliło na uzyskanie następujących wyników:

Zmniejszenie dyskomfortu związanego szumami usznymi
Dla 13 z 20 osób (65%) zmniejszył się znacząco dyskomfort związany z szumami usznymi, w tym była 1 osoba, u której dolegliwość zniknęła prawie całkowicie (zmniejszenie dolegliwości o 80%). Była to osoba z szumem trwającym 3 miesiące. U 6 badanych (30%) dyskomfort związany z szumami usznymi pozostał wyraźny (nawet okresowo większy), a u 1 osoby pozostał na tym samym poziomie.

Zmniejszenie poziomu percepcji (odczuwania) szumu usznego
Mniejszy poziom percepcji szumów (słabsze odczuwanie szumów usznych) zgłaszało 15 z 20-tu badanych osób. W tym u 5-ciu badanych poziom percepcji zmniejszył się o 50 % (były to osoby z szumem trwającym tylko 3 miesiące !), 4 osoby stwierdziły zmniejszenie poziomu odczuwania szumów od 30 do 50%, 3 osoby o mniej niż 30%,  a u pozostałych 3 osób poziom percepcji zmniejszył się nieznacznie. Ogólna 48.33 % badanych odczuwało poprawę czyli zmniejszenie percepcji szumów usznych.

We Francji, uzyskano zmniejszenie dyskomfortu związanego z szumami w 70%, a zmniejszenie percepcji szumów w 45%, w tym u 1 osoby całkowity zanik szumów usznych (100%).  A więc wyniki badania przeprowadzonego w Polsce pozostają zbliżone do średniej wyników obu badań przeprowadzonych we Francji.

Zestawienie odpowiedzi zapisanych w kwestionariuszu zadowolenia po zastosowaniu preparatu Calmaspray
1.Zapach -> Czy Calmaspray ma zapach ?
Uzyskane dane:  zapach jest przyjemny – 9 osób, neutralny -10 osób, 1 osoba – brak odpowiedzi.
2. Forma ->Estetyka opakowania
Uzyskane dane: przyjemna – 16 osób, neutralna – 4 osoby. Brak odpowiedzi negatywnych.
3. Łatwość zastosowania->
Uzyskane dane:  łatwy i wygodny w zastosowaniu:  17 -osób, średnio-wygodny – 3 osoby.
4. Ogólna satysfakcja
Uzyskane dane:  Spray jest bardzo lub dosyć zadowalający 15, niezadowalający 3, brak odpowiedzi 2
5. Ogólna skuteczność
Uzyskane dane:  preparat jest skuteczny po 1 miesiącu stosowania -trochę lub bardzo skuteczny 12, nieskuteczny 8
6. Czy Calmaspary jest godny polecenia?
Uzyskane dane:  tak 14, nie 5, bez odpowiedzi 1
7. Czy badany kupiłby preparat Calmaspray gdyby był dostępny na rynku ?
Uzyskane dane: tak 13, nie 6, brak odpowiedzi 1
8. Jeśli tak, to za jaką cenę ?
Uzyskane dane: mniej niż 5 € - 5 osób, od 7 € do 10 € - 5 osób, 12 €  -1 osoba, 2 osoby z 13 nie mają zdania

Dyskusja

Rezultaty przeprowadzonego badanie wydają się sugerować, że zastosowanie preparatu Calmaspray może mieć terapeutyczne (nie tylko higieniczne) znaczenie. Szczególnie jeśli zastosuje się preparat u pacjentów z krótkotrwałym szumem – trwającym nie dłużej niż 3 miesiące. Fakt ten potwierdzono w wyżej opisanym badaniu.  Jakkolwiek trzeba sobie zdawać sprawę, że niewielka liczba pacjentów biorących udział w badaniu nie pozwala na postawienie ostatecznych wniosków. Wydaje się jednak, że w przypadkach krótkotrwałego szumu synaptycznego, Calmaspray działa hamująco i kojąco na szumy uszne. Najprawdopodobniej jest to związane z terapeutycznym działaniem karoweryny -antagonisty kwasu glutaminowego-, która jest składnikiem Calmasprayu. Działaniem karoweryny można tłumaczyć lepszy efekt dla szumów krótkotrwałych, o charakterze synaptycznym,  które nie zapisały się jeszcze jako fantomowa percepcja w tzw. pamięci mózgowej. Najprawdopodobniej, poprzez zablokowanie przez karowerynę, patologicznej aktywności neuronalnej w przypadkach cochlear-synaptic-tinnitus  (CST) – dochodzi do przerwania procesu tworzenia i utrwalania szumów usznych wskutek czego pacjenci odczuwają zmniejszenie percepcji szumów. Jednocześnie nie można wykluczyć w pewnym stopniu psychologicznego działania tej terapii, biorąc pod uwagę fakt, że jest ona całkowicie nieinwazyjna, łatwa do przeprowadzenia i wygodna. Calmaspray poprawia komfort słyszenia poprzez swoje działanie higieniczno-czyszczące na ucho zewnętrzne, nie ma żadnych efektów ubocznych i daje nadzieję na szybką poprawę.
Badanie skuteczności preparatu Calmaspray - wymaga kontynuacji na większej liczbie pacjentów. Dodatkowe wnioski można będzie uzyskać badając wpływ preparatu w odpowiednio dobranych grupach pacjentów z szumami usznymi. Przede wszystkim należałoby dobrać pacjentów pod względem czasu trwania szumów usznych, dzieląc szumy na ostre i przewlekłe. Szumy ostre (trwające do 3-ech miesięcy) powinny pokrywać się z tzw. szumami synaptycznymi CST – których rozpoznanie w praktyce nie zawsze jest proste. Wydaje się jednak, że Calmaspray, może mieć efektywne działanie głównie w tej grupie pacjentów, biorąc pod uwagę krótki czas trwania szumów, jak również patofizjologię ich generacji. Niezależnie od tego, wstępne wyniki przeprowadzonego badania wyglądają optymistycznie i zachęcają wszystkich cierpiących na ‘nieutrwalone’ szumy do zastosowania preparatu Calmaspray.

Piśmiennictwo u autorki.